Aufnahmeantrag

An die
Vereinigung der Straßenbau- und
Verkehrsingenieure in Nordrhein-Westfalen e. V.

Organisation VSVI-NRW
z. Hd. Frau Anne Deußen
Schiess-Str. 45
40549 Düsseldorf

Tel. (0211) 59 96 - 425

Der Jahresbeitrag beträgt 36,- €
für Pensionäre auf Antrag 18,- €
Für Studenten ist die Mitgliedschaft kostenlos

Vorname *

Nachname *

Straße *

Postleitzahl *

Wohnort *

Emailadresse

Geb.-Datum

Abschlussexamen als

im Jahr

letzte Studienanstalt

Dienststellung

Arbeitgeber

Arbeitgeberanschrift

Hiermit beantrage ich meine Aufnahme zur VSVI-Bezirksgruppe

Ort, Datum

Die mit Sternchen (*) markierten Angaben sind für die Veröffentlichung im Rahmen eines
Mitgliederverzeichnisses vorgesehen. Ich bin mit der Veröffentlichung dieser Angaben einverstanden:

Ja Nein